FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA OLIMPIADE GEOGRAFI SE JAWA TIMUR dan BALI
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA JURUSAN GEOGRAFI

I. Biodata Peserta
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat tempat tinggal :
Kode Pos :
No.telp/HP :
Alamat e-mail :
II. Sekolah Asal
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kode Pos :
No.telp :
III. Prestasi yang Parnah Diraiah Selama SMA
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
IV. Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.
Tanggal/ Bulan/ 2011
yang membuat pernyataan,



(………………………….) 
FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA OLIMPIADE GEOGRAFI TINGKAT NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA JURUSAN GEOGRAFI

I. Biodata Peserta
Nama lengkap : VIVIT NOVITASARI
Tempat/tanggal lahir : Lamongan 28 September 1993
Alamat tempat tinggal : Jl.Sunan Giri Ds.Latukan Kec.Karanggeneng Lamongan
Kode Pos : 62271
No.telp/HP : 085731736826
Alamat e-mail : Novitasari_Vivit@yahoo.co.id
II. Sekolah Asal
Asal Sekolah : SMA Muhammadiyah 1 Babat
Alamat Sekolah : Jl. Raya Babat No.180 Babat Lamongan
Kode Pos : 62771
No.telp :
III. Prestasi yang Parnah Diraiah Selama SMA
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
IV. Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.
1 September 2010
yang membuat pernyataan,



VIVIT NOVITASARI

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA OLIMPIADE GEOGRAFI TINGKAT NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA JURUSAN GEOGRAFI

V. Biodata Peserta
Nama lengkap : NOVIANI NUR KOLIS
Tempat/tanggal lahir : Lamongan 17 November 1993
Alamat tempat tinggal : Jatipayak Modo Lamongan
Kode Pos : 62271
No.telp/HP : 082143064605
Alamat e-mail : novianinurkolis@yahoo.com
VI. Sekolah Asal
Asal Sekolah : SMA Muhammadiyah 1 Babat
Alamat Sekolah : Jl. Raya Babat No.180 Babat Lamongan
Kode Pos : 62771
No.telp :
VII. Prestasi yang Parnah Diraiah Selama SMA
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
VIII. Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.
1 September 2011
yang membuat pernyataan,



NOVIANINUR KOLIS