PESERTA OLIMPIADE GEOGRAFI TINGKAT NASIONAL
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA JURUSAN GEOGRAFI
Biodata Peserta
Nama lengkap : ........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................
Alamat tempat tinggal : ........................................................................................
Kode Pos : ........................................................................................
No.telp/HP : ........................................................................................
Alamat e-mail : ........................................................................................
Sekolah Asal
Asal Sekolah : ........................................................................................
Alamat Sekolah : ........................................................................................
Kode Pos : ........................................................................................
No.telp : ........................................................................................
Prestasi yang Parnah Diraiah Selama SMA
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.
.............................................. 2010
yang membuat pernyataan,
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